Avaldus perearsti nimistusse registreerumiseks

Perearsti nimi 	……………………………………………………………………………………………………

Minu nimi	……………………………………………………………………………………………………

Isikukood	……………………………………………………………………………………………………

Elukoha aadress Eesti rahvastikuregistri alusel ……………………………………………………………

Minu kontaktandmed (telefon, elukoht) ………………………………………...……………………………

Palun võtta mind nimistusse.

Minu eelmine perearst oli ……………………………………...………………………………………………

Minuga lähedases suguluses või hõimluses olevatest perekonnaliikmetest on  perearsti nimistus järgmised isikud:

…………………………………………………………………………………………….…………………………
(nimi, isikukood, sugulusaste)

(märkida, kui valitakse perearst, kes teenindab nimistut, kuhu kuulub rohkem kui 2000 isikut)

Nimistut valin (õigele reale märkida X ):

-	esmakordselt	……….

-	vahetan perearsti nimistut	……….

Allkiri	…………………………

Kuupäev	…………………………

Täidab perearst:

-	Olen nõus	……….

-	Keeldun	……….
keeldumise põhjendus	…………………………………………………………………………….

Perearsti nimi	…………………………………………………………………………………………...

Perearsti allkiri	……………………………………………………………………………………….......

Kuupäev	…………………………